Imagistica umărului – punctul de vedere al unui radiolog

Patologia umărului este frecventă și invalidantă, atât din cauza durerii cauzate, cât și din pricina  imposibilității de utilizare a articulației în parametri normali. Cu toate acestea, patologia umărului este des ignorată de pacienți. De ce? Majoritatea oamenilor cred că ignorarea durerii va duce, în timp, la dispariția acesteia. Trăim în secolul vitezei, oamenii nu au timp să meargă la doctor. Însă este bine de știut că durerea este un semnal al organismului pentru a lua măsuri. În momentul în care intervine și impotența funcțională (termenul medical pentru imposibilitatea de a mișca umărul), este obligatoriu să ne luăm măsuri. Și, de obicei, acesta este momentul în care pacienții se prezintă la doctor. Deseori, acceptă durerea, dar nu pot accepta la fel de ușor imposibilitatea de a-și folosi umărul. 

Posibilitățile de diagnosticare și tratament în patologia umărului au fost mult timp limitate, chirurgia umărului fiind dificilă din cauza complexității articulației. Investigațiile imagistice au fost și ele mult timp limitate, superficiale. Metoda imagistică utilizată timp de ani de zile în patologia umărului a fost radiografia. Sigur, radiografia, chiar dacă reprezintă o metodă iradiantă, este utilă în patologia osului. Ea este și în zilele noastre metoda de primă intenție pentru majoritatea afecțiunilor umărului. Totuși, în ceea ce privește părțile moi: mușchii, tendoanele și cartilajul, radiografia este prea puțin utilă. 

Noile tehnici imagistice aplicate nu de mult timp și în patologia umărului: computer-tomografia (CT), rezonanța magnetică (IRM) și ecografia, reprezintă progrese importante în investigația umărului.

Noile investigații utilizate sunt desigur mai costisitoare decât o simplă radiografie, iar informațiile obținute sunt, de obicei, complementare, adică nici una dintre ele nu acoperă întreg spectrul lezional, deci nu poate sa ofere, de una singură, TOATE informațiile despre patologia umărului. De aceea, există algoritmi de diagnostic, algoritmi stabiliți în urma studiilor și sustinuți de medicina bazată pe dovezi (“evidence base medicine”), care stabilesc ordinea/prioritatea investigațiilor ce pot diagnostica o afecțiune a umărului. Ca o paranteză, medicina bazată pe dovezi este o ramură destul de tânără a medicinei, care ne-a dovedit (în ciuda părerii generale a pacienților, dar și a medicilor), că practicarea medicinei nu se face mereu pe dovezi științifice la zi, ci pe experiențe personale ale medicilor sau pe seama unor informatii medicale vechi, în prezent infirmate. Dar aceasta este o cu totul altă discuție.  

Algoritmul general de investigație imagistică a umărului cuprinde :

În primul rând,  radiografia. Aceasta oferă informații referitoare la oase – aliniament (dizlocări, luxații, subluxații), structura oaselor (osteoporoza, demineralizări, tumori), eventuale fracturi, precum și puține informații despre părțile moi – calcificările intra sau peritendinoase. Este o metodă ușor de efectuat, rapidă, ieftină, disponibilă pe scară largă. Dezavantajul ar fi că este o (minimă) metodă iradiantă.

A doua linie de investigație în patologia umărului este reprezentată de rezonanța magnetică (IRM). IRM-ul are avantajul major de a obține o viziune completă asupra umărului, fiindcă „vede” atât osul, cât și părțile moi (ligamente, mușchi, tendoane, cartilaje). Este o examinare complet inofensivă,  ceea ce înseamnă că este repetabilă ori de cate ori este nevoie. Dezavantajele sunt că este o metodă statică, nu dinamică (precum ecografia), și poate dura între 30 și 60 de minute – ceea ce poate fi uneori neconfortabil pentru pacient, mai ales când acesta are dureri. Este și o metoda scumpă, și nu atât de răspândită și accesibilă precum radiografia. De asemenea, identificarea calcificărilor (foarte ușoară la radiografie sau ecografie), nu este la fel de simplă și sigură la rezonanța magnetică. Administrarea substanței de contrast este rareori necesară la această investigație, rezoluția de contrast tisular fiind foarte bună la rezonanța magnetică (diferențierea diferitelor tipuri de țesut este ușor de făcut în rezonanța magnetică). Administrarea substanței de contrast poate fi utilă în procesele tumorale, în unele procese inflamatorii reumatologice (administrarea intravenoasă) sau pentru diagnosticarea unor leziuni labro-ligamentare sau cartilaginoase (administrare direct intraarticulară – artrografia RM).

A treia linie de investigatie este ecografia, care de multe ori poate trece înaintea rezonanței magnetice, în functie de tipul de patologie, dar și de disponibilitatea sau nu a rezonanței magnetice. Ecografia este, în mod particular, utilă în investigația umărului, pentru că acesta țste o articulatie foarte mobilă, ceea ce permite examinarea multor structuri din umăr utilizând diferite poziții ale acestuia. Astfel, putem investiga umărul și dinamic, în mișcare, putem vedea structurile în raport una cu alta, în timpul mișcării. Impingementul subacromial, o afecțiune în care tendoanele coafei rotatorilor sunt împiedicate în mișcare de un arc acromial prea jos situat sau din alte cauze, este un motiv frecvent pentru efectuarea ecografiei umărului. Dezavantajele ecografiei sunt imposibilitatea de vizualiza anumite structuri din interiorul umărului (spre exemplu, cartilajul, ligamentele gleno-humerale). De asemenea, ecografia nu poate vedea în interiorul osului. Examinarea ecografică este operator-dependentă, iar din aceasta cauză, contează mult experiența și manualitatea celui care efectuează această examinare.

Computer-tomografia umărului rămâne apanajul leziunilor traumatice severe, cu fracturi la care reconstrucțiile 3D postprocesare creează o imagine ușor de înțeles și de mare ajutor medicului ortoped. De asemenea, în locurile unde nu este disponibilă rezonanța magnetică sau ecografia, computer-tomografia poate oferi informații superioare radiografiei. Administrarea intraarticulară a substanței de contrast (artrografia CT), poate aduce informații indirecte privitor la cartilaj, care este altfel “invizibil” pentru examinarea CT. 

Prin urmare, reiterez importanța utilizării judicioase a metodelor imagistice în investigația umărului (și a oricărei alte articulații, de atfel). Metodele fiind complementare, și niciuna dintre metode nefiind unică și exhaustivă, trebuie de multe ori să alegem metoda cea mai bună pentru suspiciunea de diagnostic a pacientului, care ne va duce cel mai rapid la diagnostic. Desigur, trebuie luată în calcul disponibilitatea acelei metode. Așadar, medicul radiolog împreună cu cel ortoped/reumatolog/de recuperare vor decide calea cea mai scurtă pentru un diagnostic corect. Numai un diagnostic corect va putea duce la un tratament corect și la o recuperare a funcției umărului. Ignorarea simptomatologiei și ”forțarea” unui umăr deja afectat, va duce la agravarea simptomatologiei și, în timp, la modificări ireversibile.

www.sanconfind.ro